1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

...................................................................................................	                                                              Załącznik Nr 1
                                                              do Uchwały Rady Gminy w Rozprzy
                                                              Nr III/9/06 z dnia  12 grudnia 2006 r.	

DN – 1                     DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

na	2. Rok

........................................	

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych 1) (tekst jednolity: Dz.U. z 2006 r. Nr 121, poz. 844 ze zm.).
Składający:   Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących
właścicielami  nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami
wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub
jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi
jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących
wspólnotę mieszkaniową.
Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź
wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania:  Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	3. Wójt Gminy Rozprza

    Adres: 97-340 Rozprza, Aleja 900-lecia nr 3	
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
       * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną            ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną	
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE	
	4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. osoba fizyczna    2. osoba prawna     3. jednostka organizacyjna      4. spółka nie mająca osobowości prawnej	
	5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. właściciel         2. współwłaściciel     3. posiadacz  samoistny       4. współposiadacz samoistny   5. użytkownik wieczysty
     6. współużytkownik wieczysty    7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca)      8. współposiadasz zależny (np. dzierżawca, najemca)	

	6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości )

	
	7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów     ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości )

	
	8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię**
	
	9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki, data urodzenia ( Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL ) **
	
	10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**
	
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**	
	11. Kraj
	12. Województwo	13. Powiat	
	14. Gmina
	15. Ulica	16. Numer domu / Numer lokalu	
	17. Miejscowość
	18. Kod pocztowy	19. Poczta	
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	
20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
  1. deklaracja na dany rok                                                         2. korekta deklaracji rocznej (miesiąc-rok) ……………………………..          
  3. wygaśnięcie obowiązku podatkowego (miesiąc-rok) ……………………………..   
  4.powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku (miesiąc-rok) ……………………………..       
  5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)	
	Wyszczególnienie	Podstawa opodatkowania	Stawka podatku wynikająca z Uchwały Rady Gminy w Rozprzy (ogłoszona w Dz. Urzędowym Województwa Łódzkiego z …… r. Nr …., poz. …..….) 
w zł,gr	Kwota podatku
w zł, gr
	
D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW 	
	1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	21.

................... m2	22.

.................,.......	23.

.................,.......	
	2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych	24.

.................... ha	25.

.................,.......	26.

.................,.......	
	3. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego
	27.

................... m2	28.

.................,.......	29.

.................,.......	
D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)	
	1. mieszkalnych - ogółem	30.
..................... m2	31.
.................,.......	32.
.................,.......	
	   w tym:
    - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 	33.
........................... m2

........................... m2
	34.
........................,........

........................,........	35.
........................,........

........................,........	
* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.	
	2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem,

    w  tym:
         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	36.

........................... m2

........................... m2

........................... m2	37.

.................,.......

........................,........

........................,........	38.

.................,.......

........................,........

........................,........	
	3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem,

    w tym:
         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	39.

..................... m2

........................... m2

........................... m2	40.

.................,.......

........................,........

........................,.........	41.

.................,.......

........................,........

........................,.........	
	4. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych ogółem,

    w tym:
         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	42.
......................m2

........................... m2

........................... m2	43.
.................,.......

........................,........

........................,........	44.
.................,.......

........................,........

........................,........	
	5. pozostałych ogółem, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	45.
......................m2

........................... m2

........................... m2	46.
.................,.......

........................,........

........................,........	47.
.................,.......

........................,........

........................,........	
	6. garaży niezwiązanych z prowadzoną działalnością gospodarczą ogółem, 

w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	
48.
..................... m2

........................... m2

........................... m2	
49.
.................,.......

........................,........

........................,........	
50.
.................,.......

........................,........

........................,........	
	7. gospodarczych i komórek niezwiązanych z prowadzoną działalnością gospodarczą ogółem,

w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	
51.
..................... m2

........................... m2

........................... m2	
52.
.................,.......

........................,........

........................,........	
53.
.................,.......

........................,........

........................,........	
D.3 WARTOŚĆ BUDOWLI	
	1. budowle lub ich części związane z prowadzeniem działalności gospodarczej	54.
.............,....zł***	55.
....................	56.
.................,.......	
E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU	
	Kwota podatku
Suma kwot z kol. D (należy zaokrąglić do pełnych złotych***)	57.
.................,.......	
Pouczenie:
W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach i ratach kwoty podatku z poz. 57 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji 1(tekst jedn. Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, ze zm.).

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH  ZWOLNIONYCH
               (podać powierzchnię, bądź  wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

	
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
     Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.	
	58. Imię
	59. Nazwisko	
	60. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
	61. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	62. Uwagi organu podatkowego

	
	63. Identyfikator przyjmującego formularz
	64. Data i podpis przyjmującego formularz	

***Zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych.