__________________________
                          (miejscowość - data)	
(imię i nazwisko)			
OŚWIADCZENIE
o posiadaniu praw publicznych
Świadomy/świadoma* odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego („Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”) oświadczam, że korzystam w pełni z praw publicznych.

		(podpis składającego oświadczenie)	

* niepotrzebne skreślić.