Załącznik Nr 1
do Uchwały Nr VII/28/07
Rady Gminy w Rozprzy
z dnia 30 maja 2007 r.

Wniosek o dotację dla jednostki pozarządowej na realizację zadań

I. Dane dotyczące wnioskodawcy:

1.	Nazwa jednostki	...........
2.	Siedziba	...........
3.	Status prawny	...........
4.	Osoby upoważnione do prowadzenia sprawy	...........
5.	Nazwa banku i numer rachunku bankowego, na który wnioskodawca chce, aby przelano przyznane środki
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

6.	NIP	.....................................................................................................
7.	REGON	
8.	Dane dotyczące pełnomocnika
...............................................................................................................................................
.
9.	Imię i nazwisko	............
10.	Miejsce zamieszkania	............
11.	Seria i numer dowodu tożsamości	............
12.	Informacja o posiadanych zasobach i kadrowych wskazujących na możliwości wykonania zadania	............
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
13.	Zakres działalności podmiotu wynikający ze Statutu lub dokumentu rejestrowego podmiotu:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

II. Cele zadania:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

III. Czas i miejsce realizacji zadania:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

IV. Opis zadania:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

V. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

VI. Źródła finansowania zadania:

Środki własne jednostki	Dochody bieżące jednostki	Dotacja gminy	Razem	

Ocena wniosku przez właściwe stanowisko pracy Urzędu Gminy.
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Załączniki:

1.	Do wniosku należy dołączyć oświadczenie, że podmiot nie działa w celu osiągania zysku.

    .........................
podpis