Załącznik Nr 3
do Uchwały Nr VII/28/07
Rady Gminy w Rozprzy
z dnia 30 maja 2007 r.

....................................................
             nazwa jednostki
    składającej sprawozdanie

Sprawozdanie
za okres ......................................................
z wykonania dotacji udzielonej przez Gminę Rozprza

I.	Nazwa zadania
.....................................................................................................................................................................................................
II.	Termin realizacji /czasookres/
.....................................................................................................................................................................................................
III.	Miejsce realizacji
.....................................................................................................................................................................................................
IV.	Główny organizator/nazwa stowarzyszenia, koordynator/
.....................................................................................................................................................................................................
V.	Współorganizatorzy zadania /inne związki i stowarzyszenia/
.....................................................................................................................................................................................................
VI.	Liczba uczestników /planowana i faktyczna/
.....................................................................................................................................................................................................
VII.	Rozliczenie finansowe /globalne rozliczenie dotacji tj. wpływy i wydatki/
VIII.	Rozliczenie merytoryczne /opis przebiegu realizacji zadań/
IX.	Rozliczenie rzeczowe /kserokopie rachunków, faktur, umów. inne dokumenty/

Rozliczenie finansowe dotacji	
Lp.	Nazwa zadania	Środki finansowe z budżetu gminy	Ogółem wydatkowane środki	w tym środki własne	

					

					
					
Razem				

......................................						......................................
         pieczątka i podpis	       pieczątka i podpis gł. księgowego
       osoby upoważnionej